IREHA - Institut für Innovative Rehabilitation

Was bedeutet kulturelle Vielfalt für die stationäre psychosomatische Rehabilitation?

Prof. Scott Stock Gissendanner, Ph. D., Mitarbeiter im wissenschafltichen Dienst Berolina Klinik

Galerie

Die bundesdeutsche Gesellschaft wird in den letzten Jahrzehnten, geprägt durch viele verschiedene aufeinander folgende bzw. parallel verlaufende Migrationsbewegungen, ethnisch-kulturell immer vielfältiger. Menschen, die als Gastarbeiter nach dem zweiten Weltkrieg kamen und blieben, deren Kinder und Familienangehörige, Spätaussiedler, Kontingentflüchtlinge überwiegend aus den Staaten der ehemaligen Sowjetunion, Asylsuchende, EU-Staatsbürger und Menschen aus Nicht-EU-Staaten bereichern unsere Gesellschaft und bringen zugleich eine kulturelle, sprachliche und religiöse Heterogenität mit, die das deutsche Gesundheitswesen vor neue Herausforderungen stellt.

Insbesondere im Kontext der psychosomatischen Rehabilitation verdient diese Diversität Beachtung. Und dies nicht nur wegen der quantitativen Bedeutung der Patienten mit nicht-deutscher Herkunft für die Behandlung – die Zahl der Menschen mit einem sogenannten Migrationshintergrund beträgt mehr als 16 Millionen – sondern auch wegen der immer wieder dokumentierten Behandlungs¬erfolge dieser Einrichtungen (1,2,3). Bedenkt man außerdem, welche große Bedeutung der (kulturell geprägten) Kommunikation für die Behandlung psychosomatischer Störungen zukommt, ist eine Auseinandersetzung mit der ethnischen, kulturellen, sprachlichen, genderbezogenen und religiösen Vielfalt unumgänglich.

Sind Migrantinnen und Migranten anfälliger für bestimmte psychische Krankheiten als „eingeborene“ Deutsche? Sind Prävalenzen psychischer und somatischer Störungen unter Migranten anders verteilt? Sind Personen aus anderen Kulturen oder mit Migrationserfahrung in Deutschland in der psychosomatischen Reha anders zu behandeln? Welche besonderen Vorkehrungen für kulturelle Vielfalt sind in unseren Einrichtungen sinnvoll und machbar?

Diese und andere Fragen stellen wir in den Kontext des so genannten Human Diversity Managements ethnisch-kultureller Vielfalt, das darauf abzielt, die Gleichstellung und Gleichbehandlung aller Menschen bei gegebener Verschiedenheit zu gewährleisten (4, 5). Einige Leitsätze, die in der neusten empirischen Literatur vorzufinden sind, besprechen wir in diesem Artikel. Auch wenn Literatur zu diesem Thema sehr neu und die aktuelle Diskussion dynamisch sind,  möchten wir sie als Anregung für klinikspezifische Auseinandersetzungen anbieten.

Zunächst kann man konstatieren, dass im Verhältnis zum jeweiligen Anteil der Bevölkerung etwa gleich viele Menschen mit Migrationshintergrund in stationär-psychiatrischen Behandlung sind wie Menschen ohne Migrationshintergrund (6). Interessant ist dabei, dass in forensischen Abteilungen der Anteil von Migranten viel höher, in psychosomatischen Rehabilitationseinrichtungen viel geringer ist. Scheinbar hat sich eine Tendenz zur verspäteten (Selbst)Wahrnehmung psychischer und pyschosomatischer Störungen von Migranten etabliert. Für die Einrichtungen der stationären psychosomatischen Rehabilitation heißt dies vor allem, dass Migranten tendenziell in fortgeschritteneren Phasen der Chronifizierung ankommen (7).

Jüngere Arbeitsmigranten sind typischerweise körperlich gesunder als Einheimische im gleichen Alter (bekannt als der "healthy migrant effect").  Menschen mit Gesundheitsproblemen gehen das Wagnis Migration oft erst gar nicht ein und die, die emigrieren, kommen oft aus weniger urbanisierten Gesellschaften und sind daher häufig weniger anfällig für moderne Krankheiten wie Allergien, Psoriasis und Asthma (8). Andererseits sind Migranten besonderen psychischen Stressoren ausgesetzt. Nicht nur konkret gesundheitsgefährdende Migrationskontexte können schädigen – die in Deutschland oft erfahrene soziale Ungleichheit führt dazu, dass viele Migranten den Risiken, die ein niedriger Sozialstatus mit sich bringt, stärker ausgesetzt sind (z.B. ungünstige Wohn- und Lebensverhältnisse, prekäre Arbeitsverhältnisse, höhere Erwerbslosigkeit). Sprachliche Barrieren und kulturelle Unterschiede einschließlich von Gefühlen der Entwurzelung und  Ohnmacht, Rollen- und Identitätskonflikte, Zukunftsängste, und in manchen Fällen Traumata (9, 10). Epidemiologische Studien zeigen im Vergleich zu Nicht-Migranten bei fast allen Migrantengruppen erhöhte Raten psychischer Störungen auf (11, 12). Eine Stichprobe türkischer Patienten in psychosomatischer Behandlung einer Einrichtung bestätigte eine häufigere Prävalenz von somatoformen Störungen und Depressionen bei Migranten. Allerdings war „bei den deutschen Patienten das Erschöpfungssyndrom deutlich öfter diagnostiziert“ (13).

In der Regel scheinen jedoch die wichtigsten Gesundheitsmerkmale von Migrantinnen und Migranten vielmehr schichtspezifisch als migrationsspezifisch zu sein. Die Ausübung körperlich anstrengender Tätigkeiten in so genannten „unteren“ Sozialschichten oder Arbeitslosigkeit (14, 15) ist ein Risikofaktor auch für psychosomatische Störungen. Eine große Rolle können auch  geschlechterspezifische Erfahrungen für die emotionale Gesundheit von Migranten spielen.
 
Epidemiologisch gibt es keine allgemeingültigen migrationsbedingten Krankheitsprofile. Ethnisch-kulturell Anfälligkeiten oder höhere Prävalenzen sind durchaus vorhanden, aber nur für spezifische Untergruppen, z.B. türkische Frauen der ersten Generation (12). Nichtsdestotrotz interagieren die Persönlichkeitsfaktoren "Migration" und "Kultur" mit den Faktoren Alter, Arbeit und Geschlecht und führen zu individuellen psychosozialen Profilen, die sich von denen der eingeborenen Deutschen unterscheiden. Wichtig ist jedoch nicht "typische Störungen der Ausländer" oder ethnische Profile zu suchen, sondern generelle Auswirkungen von Migration auf psychische und emotionale Stabilität einschätzen zu können.

Folgende allgemeine Grundsätze der interkulturellen Psychiatrie können mit Gewinn für die psychosomatische Rehabilitation beachtet werden:

Der Behandlungserfolg in der interkulturellen psychosomatischen Rehabilitation kommt nicht ohne eine gute sprachliche Verständigung und den guten Informationsfluss zwischen Behandlern und Patienten aus. Sprache und Informationen sind daher wichtige Probleme bei Patienten, die Deutsch nicht als Muttersprache gelernt haben (16, 17). Die Anforderungen an die kommunikativen Fähigkeiten der Patienten sind im Behandlungskontext ohnehin hoch, kulturelle Vielfalt kann diese Anforderungen steigern und im schlimmsten Fall die Effektivität der Behandlung verringern. Daher sind Strategien zur Behandlung von Patienten mit eingeschränktem deutschem Vokabular wichtig.

Auch die Frage, welcher Art die Migrationserfahrungen bei einem Patienten ist, sind von hoher Relevanz für die Behandlung psychischer Störungen. Von Bedeutung ist zunächst die Identität als Migrant in der ersten (mit eigener Migrationserfahrung) oder  zweiten Generation (in Deutschland geboren, ohne direkte eigene Migrationserfahrung). Während die Stressoren der konkreten Migration bei Personen der ersten Generation wirken, sind es die Stressoren der Identitätsfindung die bei Personen der zweiten Generation, von denen oft widersprüchliche kulturelle Elemente innerlich vereint werden müssen, zu Krankheiten führen können. Aber auch die Frage, ob ein Migrant sich am Anfang, am Ende oder in der Mitte in seiner Migrationsbiographie befindet, ist relevant für die Behandlung (18). Hier kann die gründliche individuelle und biografische Anamnese deutlich zum Behandlungserfolg beitragen – ist sogar deren Basis.

Selbst wenn Sprache keine Barriere darstellt, bringen viele Migranten in der Behandlung oftmals „andere“ Erwartungen mit, als die Behandler sie gewohnt sind. Vielleicht drücken sie ihre Emotionen und ihr Befinden spezifisch aus oder sie greifen auf andere Ressourcen bei der Heilung zurück (19). So kann bei machen Migranten eine verstärkte Tendenz zur Schmerzbetonung, Emotionalisierung sowie zur Identifikation externer Krankheitsursachen wie "Gottes Wille" (20) beobachtet werden. Diese Diskurse weisen dann gleichzeitig auf Ansatzmöglichkeiten für den Behandelnden hin: Die Berücksichtigung der kulturellen Werte, Traditionen, Vorstellungen und Formen der Anpassung, die ein Mensch mitbringt, ist von großer Wichtigkeit bei Vorsorge, Anamnese, Therapie und Nachsorge – bei Migranten genauso wie bei Nicht-Migranten.

Kulturell geprägte Unterschiede sollen auf keinen Fall nur als Defizite verstanden werden! Alle Menschen – ungeachtet ihrer Sozialisation – haben positive Ressourcen, die sich voneinander unterscheiden, in einer Therapie für die Heilbehandlung aber mit Gewinn aktiviert werden können. Personen mit Migrationshintergrund haben manches Mal einen engeren Familienzusammenschluss und leben häufiger mit einem Ehepartner (13). Für manche mag die familiäre Bindung als Ressource aktiviert werden können, jedoch bei anderen wirken die hohen Erwartungen der Familie auch als besonders knifflige Konfliktquelle. Hier sind wohl auch geschlechterspezifische Unterschiede zu erwarten. Auch die Religion spielt wohl eine wichtigere Rolle bei der Genesung für Migranten als bei einheimischen Deutschen (21).

Selbstverständlich sind die Praktiker gefragt aber Inter- bzw. transkulturelle Kompetenz und die Sensibilität für Vielfalt in einer Reha-Behandlung bedeutet keinesfalls, dass man ein Experte fremder Kulturen sein muss! Im Gegenteil ist dies kontraproduktiv, denn kein Mensch ist – bei gleicher kultureller Prägung – dem anderen gleich. Es kann eventuell hilfreich sein, die Suche nach Ressourcen für eine langfristig wirksame Genesung und Prävention psychosomatischer Störungen bei Personen mit Migrationshintergrund als Möglichkeit der professionellen Weiterbildung anzusehen. Hierfür sollten der Austausch mit Kolleginnen und Kollegen (auch anderer Disziplinen) und die Herstellung guter Kommunikationskanäle mit Patientinnen und Patienten ein Anfang sein.

Literatur
1. Schuntermann MF Grenzen der ICD und Ansatz der ICF. In: Schmid-Ott G, Wiegand-Grefe S, Jacobi C, Paar G, Meermann R, Lamprecht F (eds.): Rehabilitation in der Psychosomatik – Versorgungsstrukturen, Behandlungsangebote, Qalitätsmanagement. Stuttgart: Schattauer Verlag 2008; 9-20.
2. Paar GH, Bückers R, Kriebel, R. Sozialmedizin. In: Schmid-Ott G, Wiegand-Grefe S, Jacobi C, Paar G, Meermann R, Lamprecht F (eds.). Rehabilitation in der Psychosomatik – Versorgungsstrukturen, Behandlungsangebote, Qualitätsmanagement. Stuttgart: Schattauer Verlag 2008; 331-364.
3. Wittig U, Merbach M, Siefen RG, Brähler E. Beschwerden und Inanspruchnahme des Gesundheitswesens von Spätaussiedlern bei Einreise nach Deutschland. Gesundheitswesen 2004; 66: 85-92.
4. Spallek J, Razum O: Gesundheit von Migranten: Defizite im Bereich der Prävention. Med Klin 2007; 102: 451-456.
5. Fuchs, H: Menschen mit Behinderungen. Inklusion als neuer Maßstab. Dtsch Arztebl 2009; 106(50): A 2506.
6. Koch E, Hartkamp N, Siefen RG, Schouler-Ocak M: Patienten mit Migrationshintergrund in stationär-psychiatrischen Einrichtungen. Nervenarzt 2008; 79: 328-339
7. Kobelt A, Winkler M, Göbber J, Pfeffer W, Petermann F. Hängt die subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit vom Migrationsstatus ab? Z Pschiatr Psych Ps 2010; 58(3): 189-197.
8. Razum O, Zeeb H, Meesmann, U, et al. Migration und Gesundheit. Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert-Koch-Institut 2008.
9. Yildirim-Fahlbusch, Y. Krankheitsvorstellungen im kulturellen Blickwinkel. Dtsch Arztebl 2003; 100(18): A 1180.
10. Muthny FA,  Bermejo, I. (eds.) Interkulturelle Medizin. Laientheorien, Psychosomatik und Migrationsfolgen. Köln: Deutscher Ärzteverlag 2009.
11. Mewes R, Rief W. Sind somatoforme Beschwerden und Kausalattribution bei türkischen Migranten durch den kulturellen Hintergrund oder den Migrationsprozess bestimmt? Z Med Psychol 2009; 18: 135-9.
12. Mewes R, Rief W, Martin, A, Glaesmer, H, Brähler E. Somatoforme Symptome, Angst und Depression bei Migranten aus der Türkei, aus Osteuropa und aus der ehemaligen Sowjetunion. Z Pschiatr Psych Ps 2010; 58(3): 165-71.
13. Göbber J, Pfeiffer W, Winkler M, Kobelt A, Petermann F: Stationäre psychosomatische Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit türkischem Migrationshintergrund. Spezielle Herausforderungen und Ergebnisse der Behandlung. Z Pschiatr Psych Ps 2010; 58(3): 181-187.
14. Brucks U: Migration und psychische Erkrankung. psychoneuro 2007; 30(4): 228-231.
15. Gantz S. Macht Integration krank? - Der Einfluss von Erwerbsarbeit auf die Gesundheit von Migranten und Deutschen. Gesundheitswesen 2009; 71: A 1010. doi: 10.1055/s-0029-1239151.
16. Zeeb H, Baune BT, Vollmer W, Cremer D, Krämer A: Gesundheitliche Lage und Gesundheitsversorgung von erwachsenen Migranten – ein Survey bei der Schuleingangsuntersuchung. Gesundheitswesen. 2004 Feb; 66(2): 76-84.
17. Spallek J, Zeeb H, Razum O: Prevention among immigrants: the example of Germany. BMC Public Health 2010; 10: 92. doi: 10.1186/1471-2458-10-92.
18. Calliess IT, Machleidt W. Transkulturelle Aspekte bei Persönlichkeitsstörungen. Persönlichkeitsstörungen 2003; 2: 117-33.
19.  Kirmayer L, Sartorius N. Cultural Models and Somatic Syndromes. Pychosom Med 2007; 69: 832-40.
20. Kizilhan J. Interaktion von Krankheitswahrnehmung und Krankheitsbewältigung bei türkischstämmigen Patienten – Eine vergleichende Studie. Verhaltensmedizin & Verhaltenstherapie 2008; 29 (4): 352-366.
21. Rösler S, Reuter L: Subjektive Krankheitsannahmen von Patienten in einer psychosomatischen Klinik. Ein deutsch-türkischer Vergleich. Unveröffentlichte Diplomarbeit der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg 2008.

Prof. Scott Stock Gissendanner, Ph.D., Katja Ngassa Djomo, M.A., Prof. Dr. med. Gerhard Schmid-Ott, Dr. med. Christian Stock, Suzanne Morshuis